CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALL’ ESERCIZIO DELLO SPORT DEL

TIRO A SEGNO

COGNOME ______________________________________________________________

NOME ________________________________________________________________

NATO A ___________________________________IL _______________________

RESIDENTE A __________________________________________________________

N° ISCRIZIONE AL S.S.N. ______________________________________________

Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata, risulta

in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla

pratica di attività sportive non agonistiche.

Egli, allo stato attuale, non risulta affetto da malattie mentali o da

vizi che ne diminuiscano, anche temporaneamente, la capacità di

intendere e di volere.

Per quanto sopra si giudica il/la richiedente idoneo/a all’esercizio

del Tiro a Segno

DATA ____________________________

IL MEDICO

timbro e firma

(medico di famiglia o di base/pediatra

convenzionato con le A.S.L.)